De grote toename van het aantal ouderen de komende jaren vraagt om een vooruitziende aanpak van de huisartsenzorg. Onder de noemer Beter Oud in Amsterdam wil de Amsterdamse Huisartsenalliantie toekomstbestendige ouderenzorg neerzetten. Met succes, ondervinden huisarts Ingrid van Westing en praktijkondersteuner ouderen Annelies Bruijns. Huisarts Ingrid van Westing: “We kunnen voorsorteren voordat het echt misgaat en dat voorkomt een heleboel onvoorziene crisissituaties.”

Beter Oud in Amsterdam (BOA) richt zich op ouderenzorg die door alle lijnen en domeinen heen gaat. “Het vetrekpunt is de huisartsenpraktijk, maar we geloven sterk in netwerkzorg,” vertelt Mathilde Dijk. Zij houdt zich vanuit haar rol als programmaleider bezig met inhoud en vorm geven aan het programma. “Met samenwerkingsverbanden als Zorg in de Wijk – van de diverse aanbieders van wijkverpleging – of de ziekenhuizen maken we afspraken op stedelijk niveau, die op maat worden uitgewerkt in de wijken. Natuurlijk met het idee dat zo’n set afspraken processen vereenvoudigt en de ouderenzorg ten goede komt.”

POH-Ouderen
Over wie de sleutelfiguren van BOA zijn, is volgens Mathilde geen twijfel mogelijk: de praktijkondersteuners ouderen (POH’s-Ouderen). “We streven naar de inzet van POH’s-Ouderen in alle huisartsenpraktijken in de stad: iemand die het overzicht heeft en een vinger aan de pols houdt bij de kwetsbare ouderen. Bovendien kunnen zij veel werk wegnemen van huisartsen. De POH-Ouderen is onmisbaar voor de vooruitziende aanpak van de huisartsenzorg.”

Verzekeraar Zilveren Kruis besloot in 2019 om middelen beschikbaar te stellen voor BOA en die financiële injectie hielp het realiseren van de ambities snel vooruit. Mathilde: “Huisartsenpraktijken die aan een aantal randvoorwaarden voldoen, ontvangen financiering om een POH-Ouderen aan te stellen. Dat hielp ons van een handvol vijf jaar geleden naar ruim 150 deelnemende huisartsenpraktijken nu. Alle zorggroepen zijn vertegenwoordigd.” Het eind van die enorme groei is nog niet in zicht. “Gelukkig maar, want wij gunnen iedere kwetsbare 75-plusser in de stad een POH-Ouderen.”

Spin in het web
Ingrid van Westing werkt als huisarts in gezondheidscentrum SAG De Vaart in Nieuw-West, waar Annelies Bruijns POH-Ouderen is. ‘Een spin in het web’, zo omschrijft Annelies haar functie. “Allereerst breng ik de kwetsbare cliënten in kaart. Vervolgens regel ik wat zij nodig hebben. Ergotherapie? Wijkverpleging? Is na een ziekenhuisopname extra zorg nodig? En begrijpt de patiënt alles wat verteld is? Ik ga het gesprek aan over Advance Care Planning: wat zijn de wensen rondom het levenseinde en in hoeverre willen mensen nog behandeld of gereanimeerd worden? Ook onderhoud ik het contact met het hele zorgnetwerk in de wijk.”

We kunnen voorsorteren voordat het echt misgaat en dat voorkomt een heleboel onvoorziene crisissituaties

Ingrid is blij met de POH-Ouderen in haar praktijk: “Doordat Annelies de kwetsbaren in beeld heeft, kunnen we voorsorteren voordat het echt misgaat. Naar mijn stellige indruk voorkomt dat een heleboel onvoorziene crisissituaties. Ook is Annelies echt een ondersteuning voor mij als huisarts, ze neemt mij veel werk uit handen. Maar voorop staat de kwaliteit van leven van onze kwetsbare ouderen. Die valt of staat bij een goed georganiseerde zorg; de POH-Ouderen heeft het overzicht en kan indien nodig ingrijpen.”

De meerwaarde van BOA
De inspanningen van Beter Oud in Amsterdam blijven niet onopgemerkt in de dagelijkse praktijk. Ingrid: “Dankzij de onderliggende afspraken die zijn gemaakt, zijn de lijnen met de betrokken partijen kort. Ook de transmurale zorg kreeg een impuls. Voorheen liepen we bijvoorbeeld regelmatig tegen problemen aan als patiënten na een opname werden ontslagen uit het ziekenhuis. Brieven kwamen te laat, er was onduidelijkheid over de medicatie en of de thuiszorg geregeld was. Ook de specialist ouderengeneeskunde heeft veel duidelijker een plek gekregen in de eerstelijnszorg. Heel prettig: als het voor ons lastig wordt, kunnen we zo’n specialist raadplegen. Bij de start van BOA was dat nog erg los-vast.”

Annelies kreeg er de afgelopen jaren veel collega-POH-Ouderen bij: “Dat draagt ook bij aan de bekendheid van mijn rol: het wordt steeds duidelijker wat wij kunnen betekenen. Dankzij de stedelijke afspraken die vanuit BOA zijn gemaakt, weten de mensen uit het zorgnetwerk rondom een cliënt elkaar goed te vinden. Dat scheelt veel ruis, waardoor we verontrustende situaties voor zijn.”

Samenwerking met wijkverpleging
“De wijkverpleging op buurtniveau is ook noemenswaardig,” vertelt Westing. De Amsterdamse Huisartsenalliantie sloot een convenant met Zorg in de Wijk, waarin is vastgelegd dat een huisartsenpraktijk samenwerkt met maximaal drie thuiszorgorganisaties. Eén vast aanspreekpunt per huisartsenpraktijk en de intentie om elkaar geen nee te verkopen, is de korte samenvatting van de afspraken.

Westing: “Wij investeerden ook in dat contact met de wijkverpleging. Wij hebben directe telefoonnummers en andersom kunnen zij ons ook makkelijker bereiken, mede dankzij Annelies. Als huisartsen hebben we best een druk dagprogramma. De meeste vragen die de wijkverpleging voor ons heeft, kan de POH-Ouderen prima beantwoorden. Die samenwerking kreeg een heel fijne en belangrijke impuls.”

Annelies: “Ik merk sterk dat cliënten waarderen dat ik er voor hen ben. Er zijn ook ouderen die aangeven dat zij mij nog niet nodig hebben, maar het wél een heel fijne gedachte vinden dat er een POH-Ouderen beschikbaar is, bij wie ze in de nabije toekomst terechtkunnen. Er zijn steeds meer oudere Amsterdammers en die blijven steeds langer thuis wonen: er is dus meer zorg nodig, maar die moeten we wel kunnen inschakelen. Dat gaat wringen. Ingrid: “Het is belangrijker dan ooit om de integrale ouderenzorg zo goed mogelijk vorm te geven.”

Zie hierbij de resultaten van het programma BOA 2023: Beter Oud in Amsterdam 2023 - POH-Ouderen (elaa.nl)

POH-Ouderen gezocht
Steeds meer huisartsenpraktijken willen meedoen met het programma Beter Oud in Amsterdam. Daarom is de Amsterdamse Huisartsenalliantie op zoek naar POH’s-Ouderen voor Amsterdam, Diemen en Badhoevedorp. Klik hier als je interesse hebt in deze functie.